Resumo da palestra apresentada no 21° Simpósio da Radimagem em 11/04/15
Antes de falarmos sobre avaliação da reserva ovariana folicular, devemos entender a fisiologia da produção de folículos nos ovários. Acreditava-se que o feto feminino possuía em média nas 16-20 semanas de vida embrionária, em torno de 6-7 milhões de folículos e que no nascimento este número já caía para 2 milhões de folículos. No início das menstruações, acreditava-se que este número era em torno de 300-400 mil folículos, diminuindo a cada ciclo menstrual, atingindo um número em torno de 1000 folículos na menopausa.
Estudos mais recentes demonstram que a quantidade de folículos de cada mulher é muito variável e que a média é menor do que a previamente relatada em estudo mais antigos. Estudo que realizou avaliação histológica dos ovários de mulheres desde o período pré-nascimento até a pós-menopausa, mostraram resultados muito diferentes dos anteriores. Em torno das 18-22 semanas de vida fetal, o número de folículos pode variar de 35 mil até 2,5 milhões, com uma média de 300 mil. Já no início da vida reprodutiva, ao redor dos 13 anos, o número pode variar de 1,5 milhões até 21,3 mil folículos. Isto explica porque existe uma grupo de mulheres que vão entrar na menopausa mais precocemente.
A reserva ovariana folicular total compreende tanto os folículos primordiais em descanso nos ovários, quanto os folículos em crescimento. Ao longo da vida reprodutiva, o número de folículos vai diminuindo gradativamente com uma aceleração desta perda em torno dos 30-32 anos até a menopausa. Ao mesmo tempo em que ocorre a diminuição do número de folículos, aumenta a proporção de óvulos com má qualidade.
Existe uma situação chamada falência ovariana prematura (FOP) que caracteriza-se pela menopausa antes dos 40 anos. A prevalência deste problema gira em torno de 1%. As causas da FOP podem ser genéticas, auto-imunes mas, na maioria dos casos, é idiopática, ou seja, de causa desconhecida.
Existe, porém, uma outra condição chamada de envelhecimento ovariano prematuro ou insuficiência ovariana primária oculta. Esta situação caracteriza-se por uma diminuição precoce da fertilidade antes dos 30 anos e o término da fertilidade ao redor dos 40 anos. Em torno de 10% das mulheres vão entrar na menopausa em torno dos 45 anos. E quem são estas mulheres? Geralmente são assintomáticas, mas algumas características na história delas podem levantar suspeita como, por exemplo, ciclos menstruais mais curtos ou irregulares, história de abortamento precoce, endometriose, cirurgia ovariana prévia, tabagismo e quimioterapia ou radioterapia prévias. Este quadro não seria tão preocupante se a média de idade que as mulheres têm o primeiro filho não estivesse aumentando gradativamente nas últimas décadas. As mulheres estão deixando a maternidade para mais tarde em decorrência de vários fatores, principalmente a carreira profissional. Dados do CDC (Center of Control Disease) americano mostram que, pelo menos metade das pacientes que se submetem aos tratamentos de reprodução assistida tem 36 anos ao mais. Porém, as taxas de gestação e de bebês nascidos mesmo com estas técnicas reprodutivas caem com o aumento da idade de mulher de forma mais aguda após os 35 anos.
As Sociedades de Medicina Reprodutiva recomendam que nas consultas de planejamento familiar, o ginecologista também aborde, além dos métodos de prevenção d gestação, informações sobre a diminuição da fertilidade já a partir dos 30 anos e sobre a existência de métodos disponíveis para a avaliação da reserva de óvulos e técnicas de preservação da fertilidade – congelamento de óvulos.
Assim, os marcadores de reserva ovariana são exames que avaliam o potencial reprodutivo individual, bem como a função quantitativa e qualitativa dos óvulos remanescentes nos ovários. Estes exames podem se utilizados para a população geral de mulheres em idade reprodutiva para avaliar o seu potencial reprodutivo e idade provável da menopausa. Para casais inférteis, estes exames podem predizer as chances de gestação e adequar melhor o tratamento de acordo com a reserva de óvulos. Se a reserva estiver diminuída, pode-se pular etapas para tratamentos mais eficazes, como a fertilização in vitro (FIV). Já para as mulheres em tratamento de FIV, os marcadores de reserva ovariana são importantes para individualizar as doses das injeções de hormônios para a indução da multi-ovulação. Por fim, em mulheres jovens com câncer, os exames de reserva ovariana podem ser utilizados nos casos em que está indicada a preservação da fertilidade através do congelamento de óvulos. Os marcadores de reserva ovariana mais utilizados são o hormônio anti-mulleriano (HAM) e a contagem dos folículos antrais por ultrassonografia.
O HAM é produzido pelas células de pequenos folículos ovarianos, tendo um pico na puberdade tarde e diminuição progressiva até a depleção dos folículos ovarinos. Na pós-menopausa é indetectável. Pode ser dosado em qualquer faze do ciclo menstrual. Deve-se ter cuidado com as mulheres em uso de pílula anticoncepcional, pois os resultados podem vir mais baixos. Nestes casos, recomenda-se para a pílula por dois meses e repetir a dosagem. Por fim, o resultado do HAM deve ser colocado em um gráfico, considerando a curva de distribuição normal do exame de acordo com a idade da mulher. Estudos recentes demonstraram que a forte correlação existente entre os níveis do HAM e o número de folículos existentes permite estimar a idade provável da menopausa.
A contagem de folículos antrais (CFA) é realizada por ultrassonografia transvaginal em torno do 2° e 4° dia do ciclo menstrual, em que são somados todos os folículos entre 2-10 mm de diâmetro. A contagem de folículos abaixo ou igual a 10 pode significar uma diminuição da reserva ovariana e resposta ruim à estimulação ovariana em ciclos de FIV.
O HAM e a CFA são excelentes marcadores de reserva ovariana para predizer resposta ovariana à estimulação ovariana em ciclos de FIV. Porém, ainda são limitados para predizer sucesso de gestação e nascimentos. Mulheres jovens com parceiro com boa qualidade dos espermatozóides, podem engravidar mesmo níveis baixos dos marcadores de reserva ovariana.
Estes marcadores podem ser utilizados na população normal de mulheres abaixo dos 35 anos para avaliação do potencial reprodutivo individual. Nos casos de ser detectada diminuição da reserva ovariana em mulheres sem parceiro no momento, pode ser discutida a possibilidade de preservação da fertilidade através do congelamento de óvulos. Nas mulheres com parceiro, pode levar a uma mudança de comportamento e motivação para o planejamento imediato da gestação.
Texto: Dra. Andrea Nácul